jueves, 5 de septiembre de 2013

CUESTIONARIO INICIAL PARA TERAPIA ON LINE


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Por Dr. José Manuel González, autor del “Método González” 
Cerca de 40 años ayudando a las parejas a fortalecer su relación... 
Consultorio en Bogotá: Calle 119 No. 7-14, Santa Ana Medical Center. 
Consultorio en Barranquilla: Carrera 51B No. 94-334, Centro Médico Vital.
Web: www.drjmgonzalez.com
Twitter: @drjosegonzalez 

Citas WhatsApp: (+57) 3106302444 

Para pacientes que solicitan terapia on line

   a- NOMBRE (1er APELLIDO, 2º APELLIDO y NOMBRES):

   b- SEXO:           

   c- AÑO DE NACIMIENTO:

   d- ESTADO CIVIL (SOLTERO, UNIÓN LIBRE, CASADO, SEPARADO, DIVORCIADO, VIUDO):

   e- NIVEL EDUCATIVO (PRIMARIA, SECUNDARIA, TÉCNICO  UNIVERSITARIA, POSTGRADO, OTRO):

   f- OCUPACIÓN (PROFESIONAL INDEPENDIENTE, HOGAR, COMERCIANTE, EMPLEADO, OTRO):

   g- DIRECCIÓN Y CIUDAD DE RESIDENCIA:

   h- TELÉFONO CELULAR:

   i- CORREO ELECTRÓNICO:

   j- DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
  
   k- TIPO DE CONSULTA SOLICITADO (Email, telefónica, Skype, Face Time):

   l- MOTIVO DE CONSULTA (Describe en forma amplia y clara el problema)


K- COSTUMBRES DE LA VIDA EN PAREJA
Las investigaciones muestran que las parejas armoniosas y felices tienen costumbres que permiten disfrutar la vida conyugal, haciéndose el uno al otro, cosas positivas y agradables. Son hábitos que propician el bienestar y la felicidad conyugal. Para cada una de estas costumbres marca S = Siempre, A = A veces o N = Nunca según sea el caso en tu pareja.

1 (S) (A) (N) Mi pareja me expresa amor y ternura cuando estamos juntos
2
(S) (A) (N) Mi pareja es justa y equitativa conmigo en el manejo del dinero
3
(S) (A) (N) Mi pareja me pregunta por mis sentimientos y emociones.
4 (S) (A) (N) Mi pareja me dice adiós cuando salgo y/o me desea un buen día.
5 (S) (A) (N) Mi pareja me saluda con cariño cuando vuelvo a casa.
6 (S) (A) (N) Mi pareja me pregunta cómo he pasado el día.
7 (S) (A) (N) Mi pareja intenta animarme y motivarme.
8 (S) (A) (N) Mi pareja me da las gracias por algo hecho.
9 (S) (A) (N) Mi pareja me calma hábilmente cuando estoy ofuscada/o,
10 (S) (A) (N) Mi pareja escucha comprensivamente mis problemas.
11 (S) (A) (N) Mi pareja y yo conversamos animadamente cuando estamos juntos.
12 (S) (A) (N) Mi pareja me plantea sus quejas en forma amable y respetuosa.
13 (S) (A) (N) Mi pareja y yo resolvemos nuestros problemas conversando sin gritos ni ofensas.
14 (S) (A) (N) Mi pareja me escucha atentamente y sin interrumpirme cuando yo hablo.
15 (S) (A) (N) Mi pareja es paciente cuando tengo rabia.
16 (S) (A) (N) Mi pareja me trata como si yo fuera su mejor amigo/a.
17 (S) (A) (N) Mi pareja colabora en la compra del mercado.
18 (S) (A) (N) Mi pareja se levanta y me hace el desayuno.
19 (S) (A) (N) Mi pareja prepara mi comida o mi postre favorito.
20 (S) (A) (N) Mi pareja compra algo especial para mí.
21 (S) (A) (N) Mi pareja confía en mí.
22 (S) (A) (N) Mi pareja me felicita algo bueno que he hecho.
23 (S) (A) (N) Mi pareja se ríe de mis chistes.
24 (S) (A) (N) Mi pareja ayuda a planificar una salida o una reunión social.
25 (S) (A) (N) Mi pareja invita a los amigos para que nos visiten.
26 (S) (A) (N) Mi pareja sugiere algo divertido o interesante para hacer por la noche.
27 (S) (A) (N) Mi pareja prepara una reunión con mi familia o la de él/ella.
28 (S) (A) (N) Mi pareja es amigable y tolerante con mis amistades.
29 (S) (A) (N) Mi pareja me tiene en cuenta para tomar una decisión sobre una compra importante.
30 (S) (A) (N) Mi pareja no se irrita cuando cometo un error.
31 (S) (A) (N) Mi pareja responde de buena gana cuando le pido algo.
32 (S) (A) (N) Mi pareja muestra interés en lo que digo.
33 (S) (A) (N) Mi pareja me presta atención cuando le pido que me escuche.
34 (S) (A) (N) Mi pareja me pide mi opinión.
35 (S) (A) (N) Mi pareja responde a mis preguntas adecuadamente.
36 (S) (A) (N) Mi pareja me pide disculpas.
37 (S) (A) (N) Mi pareja me llama para decirme dónde está.
38 (S) (A) (N) Mi pareja contesta al teléfono cuando yo estoy ocupado/a.
39 (S) (A) (N) Mi pareja pone la ropa sucia en su sitio.
40 (S) (A) (N) Mi pareja colabora en general con las tareas domésticas y la limpieza de nuestro hogar
41 (S) (A) (N) Mi pareja me recoge a tiempo.
42 (S) (A) (N) Mi pareja me deja dormir con tranquilidad.
43 (S) (A) (N) Mi pareja ayuda a planificar el presupuesto.
44 (S) (A) (N) Mi pareja mantiene la cuenta en saldo positivo.
45 (S) (A) (N) Mi pareja ayuda a tomar una decisión sobre una compra.
46 (S) (A) (N) Mi pareja paga los recibos cuando corresponde.
47 (S) (A) (N) Mi pareja me da dinero para gastarlo como yo quiera.
48 (S) (A) (N) Mi pareja gana dinero extra cuando se necesita.
49 (S) (A) (N) Mi pareja me dice que estoy bonito/a.
50 (S) (A) (N) Mi pareja me acaricia.
5
1 (S) (A) (N) Mi pareja toma la iniciativa para iniciar las relaciones sexuales.
52 (S) (A) (N) Mi pareja responde adecuadamente a mis acercamientos sexuales.
53 (S) (A) (N) Mi pareja me expresa sus deseos y necesidades sexuales.
54
(S) (A) (N) Mi pareja me dice claramente lo que ha disfrutado haciendo el amor conmigo.
55 (S) (A) (N) Mi pareja hace cosas sexuales que a mí me gustan.
56 (S) (A) (N) Mi pareja me abraza y me besa.
57 (S) (A) (N) Mi pareja puede encontrar la forma de que ambos quedemos contentos cuando yo no tengo ganas de hacer el amor.
58
(S) (A) (N) Mi pareja tiene adecuados hábitos higiénicos.
59 (S) (A) (N) Mi pareja se viste con gusto.
60 (S) (A) (N) Mi pareja se preocupa de su arreglo personal (se peina, se afeita, se baña, etc.).
61 (S) (A) (N) Mi pareja me dice que le gusto.
62 (S) (A) (N) Mi pareja me acaricia de una forma cariñosa.
63 (S) (A) (N) Mi pareja me llama para saber cómo estoy.
64 (S) (A) (N) Mi pareja me expresa sus sentimientos y pensamientos.
65 (S) (A) (N) Mi pareja me sonríe o se ríe conmigo.
66 (S) (A) (N) Mi pareja me dice que se alegra de verme.
67 (S) (A) (N) Mi pareja me hace bromas.
68 (S) (A) (N) Mi pareja se arrima a mí en la cama.
69 (S) (A) (N) Mi pareja me rasca la espalda, me da un masaje o me frota la espalda con una crema.
70 (S) (A) (N) Mi pareja se acuesta cuando yo me voy a la cama.

Este cuestionario debe enviarse a jm@drjmgonzalez.com 

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