viernes, 22 de abril de 2016

Cuestionario inicial para terapia individual


Por Dr. José Manuel González Rodríguez
Integrando la investigación científica occidental contemporánea y la
milenaria sabiduría de la medicina china tradicional
Terapia de pareja - Terapia sexual - Terapia de las adicciones - Terapias alternativas
Universidad del Norte de Barranquilla
Universidad Simón Bolívar de Barranquilla
Universidad Manuela Beltrán de Bogotá
Universidad del Valle de Guatemala
Hospital Mount Sinaí de Miami Beach
Autor del “Método González”
Escritor de más de 25 libros y cerca de 100 artículos en revistas especializadas.
Miembro del Colegio Colombiano de Psicólogos
Expresidente de la Sociedad Colombiana de Sexología
Exprofesor de varias Universidades (en Colombia y el exterior)
Consultorio en Bogotá: Calle 119 No. 7-14, Santa Ana Medical Center.
Consultorio en Barranquilla: Carrera 51B No. 94-334, Centro Médico Vital.
Citas en Bogotá: WhatsApp (+57) 3106302444
Citas en Barranquilla: WhatsApp (+57) 3017544461 - (+57) 3103760630
Citas vía Skipe o Facetime: WhatsApp (+57) 3017544461 - (+57) 3103760630
Twitter: @drjosegonzalez
Instagram: @drjmgonzalez
Facebook: @gonzalezbarranquilla



Este cuestionario es para pacientes que solicitan consulta inicial presencial en Barranquilla y Bogotá (Colombia), o para citas On Line desde cualquier parte del mundo.  Responder y enviar a: jm@drjmgonzalez.com



   a- Nombre: 
       (1er APELLIDO, 2º APELLIDO y NOMBRES)

   b- Sexo:           

   c- Fecha de nacimiento:

   d- Estado civil: 
       (SOLTERO, UNIÓN LIBRE, CASADO, SEPARADO, DIVORCIADO, VIUDO)

   e- Nivel educativo:
       (PRIMARIA, SECUNDARIA, TÉCNICO  UNIVERSITARIA, POSTGRADO, OTRO)

   f- Ocupación:
       (PROFESIONAL INDEPENDIENTE, HOGAR, COMERCIANTE, EMPLEADO, OTRO)

   g- Dirección y ciudad de residencia:

   h- Teléfono celular:

   i- Correo electrónico:

   j- Documento de identidad:

   i- Motivo de consulta (
Describe en forma amplia y clara el problema):



   k- Auto descripción: tú eres un ser humano…
(Para cada palabra marca la intensidad con la que dicha palabra forma parte de tu forma de ser la mayor parte del tiempo)

Acogedor          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Agresivo          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Alegre            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Amable            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Amigable          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Analítico         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Atento            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Audaz             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Capaz             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Cariñoso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Conciliador       ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Curioso           ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Dominante         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Enérgico          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Espontáneo        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Extrovertido      ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Feliz             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Fiel              ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Flexible          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Generoso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Hábil             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Ingenioso         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Inteligente       ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Introvertido      ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Irritable         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Listo             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Lógico            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Maduro            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Nervioso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Observador        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Organizado        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Orgulloso         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Paciente          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Perfeccionista    ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Poderoso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Protector         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Reflexivo         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Respetuoso        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Responsable       ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Seguro de sí      ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Sensato           ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Sensible          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Simpático         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Tímido            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Tolerante         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Tranquilo         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Valiente          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco

Otros:
                  ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
                  ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco

l – Descripción materna: tú madre es un ser humano…
(Para cada palabra marca la intensidad con la que dicha palabra forma parte de su forma de ser la mayor parte del tiempo)

Acogedor          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Agresivo          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Alegre            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Amable            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Amigable          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Analítico         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Atento            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Audaz             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Capaz             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Cariñoso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Conciliador       ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Curioso           ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Dominante         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Enérgico          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Espontáneo        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Extrovertido      ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Feliz             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Fiel              ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Flexible          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Generoso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Hábil             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Ingenioso         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Inteligente       ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Introvertido      ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Irritable         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Listo             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Lógico            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Maduro            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Nervioso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Observador        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Organizado        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Orgulloso         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Paciente          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Perfeccionista    ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Poderoso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Protector         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Reflexivo         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Respetuoso        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Responsable       ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Seguro de sí      ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Sensato           ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Sensible          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Simpático         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Tímido            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Tolerante         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Tranquilo         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Valiente          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco

Otros:
                  ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
                  ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco

m – Descripción paterna: tú padre es un ser humano…
(Para cada palabra marca la intensidad con la que dicha palabra forma parte de su forma de ser la mayor parte del tiempo)

Acogedor          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Agresivo          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Alegre            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Amable            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Amigable          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Analítico         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Atento            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Audaz             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Capaz             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Cariñoso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Conciliador       ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Curioso           ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Dominante         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Enérgico          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Espontáneo        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Extrovertido      ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Feliz             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Fiel              ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Flexible          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Generoso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Hábil             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Ingenioso         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Inteligente       ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Introvertido      ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Irritable         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Listo             ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Lógico            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Maduro            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Nervioso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Observador        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Organizado        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Orgulloso         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Paciente          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Perfeccionista    ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Poderoso          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Protector         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Reflexivo         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Respetuoso        ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Responsable       ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Seguro de sí      ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Sensato           ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Sensible          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Simpático         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Tímido            ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Tolerante         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Tranquilo         ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco
Valiente          ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco

Otros:
                  ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco

                  ( ) mucho     ( ) poco   ( ) muy poco

n - Necesito ayuda en:

     ( ) vida de pareja
     ( ) sexualidad
     ( ) adicción
     ( ) estrés
     ( ) depresión 
     ( ) otros aspectos:


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